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浙江省人民医院边平达主任在医学界发表的第91篇文章。
撰文｜边平达
近日，骨质疏松门诊来了一位体型消瘦（体重指数为13.84kg/m2）的七旬黄阿姨（化名），其25-羟基维生素D（25OHD）水平为211.34ng/mL（图1）。
图1 黄阿姨的血清维生素D报告
众所周知，我国中老年人普遍存在维生素D缺乏（25OHD＜20ng/mL），维生素D正常（25OHD≥30ng/mL）者不足10%[1]。那么，黄阿姨的血清25OHD水平为何会这么高呢？她是否已经中毒了呢？
黄阿姨血清25OHD水平为何这么高？
询问病史后发现，从去年二月开始，黄阿姨因骨质疏松在某街道卫生院接受维生素D2针注射，每月注射2次，每次60万IU，一直持续至今，共注射了16个月。
图2 维生素D在体内的代谢过程
维生素D2针是国家医保甲类基本药物，是目前治疗维生素D缺乏的常用药物。肌内注射维生素D2针后，维生素D2首先储存在肌肉中，然后缓慢吸收，在肝脏25羟化酶的作用下逐渐转化为25OHD2，然后再在肾脏1α羟化酶的作用下转变为1,25二羟维生素D[1,25(OH)2D]，从而发挥其生物学功能[2]（图2）。
我们的研究发现，中老年维生素D缺乏患者一般连续注射6次，即可达标（25OHD≥30ng/mL），如果每月注射两次，一般只需注射3个月。可见，黄阿姨血清25OHD水平之所以高达211.34ng/mL，主要是其长期持续注射维生素D2针引起的。
黄阿姨有没有维生素D中毒？
询问病史后发现，尽管黄阿姨的血清25OHD水平已超过潜在中毒标准（25OHD≥200ng/mL）[3]，但她没有明显厌食、乏力等症状。
血生化检测示血钙2.52nmol/L（参考值2.11-2.52nmol/L），校准血钙为2.33nmol/L，其公式为校准血钙（mmol/L）=实测血钙（mmol/L）+0.02[40-白蛋白（g/L）]；血肌酐为44.7μmol/L（参考值35.0-123.0μmol/L）。
黄阿姨之所以血清25OHD水平高，但没有出现维生素D中毒症状，是因为肾脏1α羟化酶是1,25（OH）2D合成的限速酶，它可以控制体内1,25（OH）2D合成速度，从而使体内1,25（OH）2D水平保持稳定，避免血钙增高[4]。
尽管黄阿姨目前没有维生素D中毒，但如继续注射维生素D2针，随着血清25OHD水平的进一步提高，仍有可能出现中毒，故应立刻停止注射。
如何正确使用维生素D2针
首先，中老年人在连续注射6次维生素D2针（每次60万IU）后，就应复查血清25OHD水平。如血清25OHD水平尚未达标，可继续注射；如已达标，则应停止注射，改服小剂量的维生素D制剂维持，如每天服用1粒400IU维生素D2软胶囊。
其次，通过肌注维生素D2针来补充维生素D，建议用液相色谱-串联质谱（简称质谱法）来检测，这是因为质谱法能区分和检测25OHD2和25OHD3，然后根据两者结果合计出25OHD的总量，因而比化学发光免疫分析法（简称免疫法）更加准确[4]。
图3 接受维生素D2针注射6月后血清25OHD的变化
免疫法不能区分25OHD2和25OHD3，且对25OHD2的检出能力不足（约50%），而患者肌注维生素D2针后，25OHD2迅速上升，而25OHD3有所下降[2]（图3）。研究表明，如用免疫法来检测，通过肌内注射维生素D2针（每月60万IU），将血清25OHD水平在15ng/mL左右的老年患者补到正常，平均需要12个月，所用时间是用质谱法检测（6个月）的2倍[1]。
另外，肌注维生素D2针后，不宜再盲目加服活性维生素D制剂骨化三醇，这是因为随着血清25OHD水平的提高，体内1,25(OH)2D合成也会增加，如再服用直接起效的骨化三醇[即1,25(OH)2D]，就容易导致血钙、肌酐增高，出现厌食、乏力等症状。
参考资料：
[1]边平达.听医生说骨质疏松［M］.北京：人民卫生出版社，2023.
[2]Bian PD,Jin X,Shou Zh X.Effects of monthly intramuscular high-dose vitamin D2 on serum 25-hydroxyvitamin D and immune parameters in very elderly Chinese patients with vitamin D deficiency[J].Int J Endocrinol,2021,1343913.
[3]廖祥鹏，张增利，张红红，等.维生素D与成年人骨骼健康应用指南（2014年标准版）[J].中国骨质疏松杂志，2014，20（9）：1011-1030.
[4]禹松林,方慧玲,程歆琦,等.五种自动化免疫学方法和液相色谱串联质谱方法测定25羟维生素D的比较[J].中华检验医学杂志,2015,38(7):475-479.
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